Terapia de urgenţă în şocul anafilactic, Biblia din cabinet
La rugămintea colegilor mei mai tineri, redau aici schema de tratament în urgenţă la şocul anafilactic, primită de la Direcţia Sanitară de mult, în 1998. Există și variante mai moderne, dar pentru mine este şi astăzi Biblia din aparatul de urgenţă, de ea mă ţin, cu ea am salvat vieţi. Hârtia mea din dulapul de urgență e gălbejită de ani, semnată de doi medici care azi nu mai sunt printre noi, iar sus scrie „Notă telefonică 4072/29X1998”.
Ce s-a mai schimbat, nu s-a schimbat fundamental. Nu atât cât să schimb și eu hârtia din vitrină.
Voi numi ma jos IV administrarea intravenoasă, SC subcutanată şi IM pe cea intramusculară.
Atitudinea în şocul anafilactic
Diagnosticul trebuie pus în maximum 20 de secunde
- Evaluarea semnelor vitale
- sunt căile respiratorii libere?
- pacientul respiră?
- inima pulsează?
2. Evaluarea cardio-circulatorie
- volumul pulsului- (palpare)
- presiunea venoasă jugulară- (palpare)
- temperatura şi culoarea pielii
- reumplera capilară
3. Evaluarea neurologică
- bolnavul este conştient?
Șocul este un diagnostic clinic:
- tensiunea arterială sistolică 90 mmHg însoţită de o evidentă perfuzie tisulară insuficientă
a pielii= rece, cianotică, lipicioasă
a creierului= agitaţie, confuzie, letargie, comă
a rinichiului= debit urinar 20ml/h
Terapia de urgenţă
- se aşază bolnavul în clinostatism (NR adică întins pe spate) cu membrele inferioare mai sus decât planul orizontal
- se prinde urgent o venă. Dacă se mai poate. Dacă nu, se va injecta intramuscular.
- primul medicament= Adrenalina 1/1000 fiola, 1ml=1mg
Doza= 0,5-1 ml subcutan indiferent de vârstă, sau 1 fiolă Adrenalină+9 ml ser fiziologic, se fac iniţial 2,5 ml intravenos
!! Practic- se injectează ½ fiolă de adrenalină nediluată intramuscular, fie în deltoid, fie în coapsă, iar în lipsa răspunsului favorabil această doză se poate repeta de 3 ori la interval de 5 minute.
(Comentariu: cred că acest dozaj de-a gata este mesajul cel mai important de reţinut! Fiindcă, aflat cu şocatul pe pat, eventual cu familia lui plângând agitat, greu mai faci socoteli soficticate matematice cu regula de trei simplă, ba încă să mai scoţi un calculator pe birou…)
- al doilea medicament= CORTIZON
Hemisuccinat de hidrocortizon, 7mg/kgcorp, o fiolă are 25 mg
5 fiole intravenos la 7 ani, deci 125 mg
10 fiole intravenos la 17 ani sau adult, deci 250 mg
(Comentariu: azi există şi Hidrocortizon flacon de 100 mg, care are diluantul în cutie şi poate fi administrat IM cu aceeaşi socoteală a dozei! Jumătate de flacon la 7 ani, două flacoane şi jumătate la 17 ani şi peste, iar sub 7 ani dozăm riguros, bazat pe greutate)
sau
Metilprednisolon (Dexametazona) 2mg/kgcorp, fiole de 50 mg
1 fiolă IV sau IM indiferent de vârstă
Pentru bronhospasm
Miofilin-Teofilina 5mg/kgcorp IV (o fiola=10 ml cu 240 mg diluţie OBLIGATORIE: 5 ml din fiola de Miofilin + 25 ml ser fiziologic
sau
Salbutamol (Ventolin) spray 2 pufuri la 2 minute
(Comentariu: incomparabil mai simplu spray-ul dacă pacientul cooperează cât de cât, iar miofilinul a cam fost scos din modă de felul lui!)
Antihistaminice – Romergan fiole de 2 ml, 1 ml IM ca primă doză
(Comentariu: eu n-am, şi nici nu ştiu dacă se mai găseşte, deci am sărit peste)
Ideal!
-Oxigen
-Perfuzie venoasă cu ser fiziologic
-Aspiraţie + pipa Guedel
În concluzie, schema mai poate fi bibilită, modernizată, asezonată, dar e vital să fie făcută, să o ai la îndemână spre lectură, în sitaţii extreme. A mea stă în dulapul cu medicamente, mai are adăugiri cu pixul, şi oricât aş şti-o din cap, în ambele situaţii (de până acuma) cu şoc în cabinet, am am aruncat un ochi în timp ce scotoceam febril după adrenalină şi seringi.
Late edit.
1.Textul original, de fapt indicațiile vechi recomandau injectarea adrenalineui subcutanat. Acum, după decenii, indicația este de administrare intrasmusculară, nu subcutanată, iar eu am modificat în text informația, aducând-o la zi. Locul de elecție la adult este deltoidul, sau treimea medie a coapsei, fața externă.
2.Există produsul autoinjectabil, cu arc, tip EPIPEN, este ca un creionaș, e ușor de administrat și conține adrenalină. DAR! Este greu de găsit în farmaciile noastre, foarte scump comparativ cu adrenalina clasică, expiră la fel de repede și trebuie înnoit continuu. EPIPEN e mai mult pentru alergici, să-l poarte le ei, nu pentru cabinetele medicale, unde la nevoie se face injectare, nu AUTOinjectare.
Mai multe despre asta, poți citi aici:
Perfect,jos palaria!Spus cum trebuie ,tot ce trebuie.Astfel se salveaza vieti.Frumos ca ati indreznit sa aduceti in discutie conduita in asemenea situatie,fara teama de a fi considerat un subiect pe care „toata lumea il stie”.Nu strica nimanui un refresh.E o lectie buna pentru toata lumea.
Imi place! Exact ca la carte! Multumim ptr straduinta!
La varsta de 7 ani se face 125 mg de hemisuccinat de hidrocortizon (precum ati scris), adica un flacon intreg (nu jumatate ) din cel de 100 mg (plus 25 mg daca mai ai fiola mica , sau un sfert din cea mare ).
Am si eu o mica mențiune de făcut. Spre regretul meu si al multora Romerganul nu se mai fabrică deşi era fenomenal ca antihistaminic.Eu personal am scapat din 2 reactii anafilactice f urite cu Romergan injectabil.
Va multumesc din suflet pentru grija pe care ne-o purtati!Multa sanatate va doresc stimate prieten medic!
Frumos răspuns! Prieten-medic. Mulțumesc din inimă, acolo e necesar să ajungem cu toții!
Multumesc.
Foarte util.Mulțumim!
In conditiile in care medicina este o stiinta in continua evolutie si schimbare, datoria medicului este sa fie permanent la curent cu noutatile. Va recomand sa cititi ghidurile europene cele mai recente referitoare la socul anafilactic. Cea mai importanta remarca pe care as face-o este ca adrenalina se administreaza preferential IM, IV doar de catre specialisti (a se citi anestezisti, intensivisti, cardiologi) si preferabil in conditii de monitorizare vasculara invaziva (improbabil intr-o situatie atat de acuta precum socul anafilactic) pentru a preveni puseuri hipertensive sau aritmii ventriculare si in niciun caz SC (circulatia periferica e practic inexistenta intr-o situatie de soc anafilactic – centralizarea circulatiei?!/ hipoperfuzie periferica). Multumesc!
EU multumesc!
1. Mi-am si inceput postarea cu faptul ca reproduc o schema VECHE. Nu am facut o prezentare stiintifica pe subiect. Schema este adresata mai ales celor departe de oras, izolati, rural, pe principiul „decat de loc, mai bine si atata”. Fiindca majoritatea NU au defel adrenalina. DE LOC!! Si nici o trusa antisoc pregatita dianinte. Si nici n-ar sti ce sa faca in atari conditii. Nu doar MF-ii! As fi curioasa cati oftalmologi sau dermatologi s-ar descurca in soc, conform ghidurilor. In afara muncii la urgente, cazurile intr-o cariera de medic sunt rarisime, totusi.
2. Optiunea injectarii IM versus subcutanat, o cunosteam. Dar din povestitele cu o colega internista, nu traducand sau citind noutatile cu ochii mei. Si, mai ales, neargumentat. De aceea nu am schimbat nimic in schema veche. De aceea multumesc pentru interventie!
3. Nu se pune problema cardiologului, a anestezistului cand esti in varf de munte. Deci nici a administrarii intravenoase.
4. Noi MF, nefiind specialisti urgentisti, de obicei citim ghiduri ale afectiunilor de care chiar ne lovim. De exemplu, chiar ieri, ultimul ghid al tratamentului Helicobacter P.
5. Inca ceva. Am lucrat dupa schema de 2 ori, a functionat impecabil, dar SIGUR am inceput injectarea in faza preshoc! Iar faptul ca, asa imperfecta cum e, schema se gasea in dulap la indemana, m-a ajutat enorm!
Te imbratisez, si iti multumesc din nou, am retinut ideea cu IM!
D-na dr.Otilia Tiganas, avem de invatat multe de la dvs. Imi place altruismul si bunul simt. Impartasiti tuturor nu numai conduita si protocolul medical in caz de soc anafilactic(cu argumente concrete din experienta dvs), dar sunteti deschisa la tot felul de observatii si raspundeti frumos inapoi. Va admir si va multumesc din suflet.
Multumesc si am bucur pentru aprecieri, Mihaela!
Ce facem daca daca prezinti intoleranta la hidricortizon si faci soc anafilactic? E cazul meu si am ajuns in urgenta cu acest diagnostic. Muream explicand medicului de la urgenta ca nu am voie hidrocortizon pt. ca imi declansase un asemenea soc in urma cu vreo 15 ani. Atunci am ramas aproape paralizata timp de 6 luni, cu recuperare extrem de dificila dupa aproape doi ani de tratament nemedicamentos.
BUna ziua! Tata în varsta de 53 ani a fost înțepat de albina /viespe ăsta vara! A intrat în soc anafilactic! Cum putem preveni ? Ce e de făcut ? Ce analize e nevoie ? Se poate trata acesta alergie cu medicamente,fără a mai fi nevoie de adrenalina ? Astept și eu un răspuns din partea dvs ! Mă mulțumesc anticipat stimata doamna !
e de consultat MUSAI un alergolog!
Multumesc doamna pentru procedura de a traii.
Multumesc. Felicitarii!
cu drag!
Foarte bine explicat! As mai adauga ca sunt necesare in primele minute cel putin 2L de SF.
Este foarte adevarat tot ceea ce ati mentionat. Acum doi ani, am intrat in soc anafilactic de la substanta de contrast ( gadolinium ), iar protocolul medical a fost exact cel mentionat de dumneavoastra. ( la clinica privata Medlife )
Vă mulțumesc!
Este foarte important de știut aceste lucruri , soțul meu a făcut de două ori soc anafilactic la 5 ani unul după altul. Prima data când a făcut a avut o reacție destul de confuza, noi am crezut ca a făcut infarct miocardic, am plecat cu el la spital noi cu mașina, medicul care l.a preluat a spus ca am riscat foarte mult pentru ca putea muri, trebuia sa chemam salvarea. La 5 ani după a făcut din nou, a fost mult mai puternic socul, am chemat salvarea care a ajuns destul de ok, am stat 7 ore la urgență, de data aceasta știam cu ce ne lupam și nu am mai riscat, am fost non stop în legătură cu medicul de pe salvare. Ce vreau sa va spun este ca puteți muri fără sa știți cât poate fi de grav un asemenea șoc , sunați imediat la urgență când aveți astfel de probleme!
In primul rand multumim D-nei Dr.pt amabilitatea de a posta aceasta terapie. In ghidul pt medicii dentisti se specifica posibilitatea de a injecta in soc adrenalina si intra lingual, pe langa varianta subcutanata. Credeti ca ar fi mai bun efectul decat in cazul injectarii subcutanate? Tot in ghidul nostru se specifica faptul ca adrenalina se va injecta 1ml diluata intr-o fiola de 9 ml de ser (deci 10 ml de solutie adrenalina diluata) si se vor injecta SC sau intralingual cate 3ml la fiecare 5 minute pana la obtinerea unei TA sistolice >90.
Multumesc pentru interventie! Admin. subcutanata (protocolul meu era vechi) azi s-a transformat in intramusculara – treimea medie a coapsei, fata laterala, ca la beblusi. Despre protocolul din stoma nu stiu chiar nimic! Si ma bucura sa aflu!
Multumesc doamnei doctor!
Mulţumesc mult,uşor de reţinut schema .
Mulțumesc doamna doctor! Postarea dvs din 2016 explicată amănunțit dar scurt și la obiect și-a făcut treaba peste ani. Un domn de 47 de ani din Năvodari, jud. Constanța vă datorează viața.
Am vrut doar să știți.
Din partea unui asistent de ambulanță.
Mă bucur ENORM să aud că ce fac eu are sens, rost!